PPP模式在醫(yī)療行業(yè)的應用尚處于探索階段，國家相關政策總體上鼓勵PPP模式在醫(yī)療行業(yè)的運作，不少地區(qū)正在進行公立醫(yī)院PPP試水，財政部PPP項目庫中也不乏公立醫(yī)院PPP項目的身影，但目前階段，公立醫(yī)院PPP模式在核心醫(yī)療服務運營、留存利潤分配、社會資本回報等方面存在一定障礙，導致其運作方式較為單一，多數(shù)為政府掌握核心醫(yī)療資源、社會資本負責融資、建設及物業(yè)管理，或輔助醫(yī)療服務的模式。

一、醫(yī)院PPP運作的政策依據(jù)

1.《國務院關于鼓勵和引導民間投資健康發(fā)展的若干意見》(國發(fā)〔2010〕13號)：鼓勵民間資本參與發(fā)展醫(yī)療事業(yè)。支持民間資本興辦各類醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務機構、療養(yǎng)院、門診部、診所、衛(wèi)生所(室)等醫(yī)療機構，參與公立醫(yī)院轉制改組。

2.《國家發(fā)展和改革委員會等關于加快推進健康與養(yǎng)老服務工程建設的通知》(發(fā)改投資[2014]2091號)：健康與養(yǎng)老服務項目優(yōu)先考慮社會資本。在公立資源豐富的地區(qū)，鼓勵社會資本通過獨資、合資、合作、聯(lián)營、參股、租賃等途徑，采取政府和社會資本合作(PPP)等方式，參與醫(yī)療、養(yǎng)老、體育健身設施建設和公立機構改革。

3.《國務院關于創(chuàng)新重點領域投融資機制鼓勵社會投資的指導意見》(國發(fā)〔2014〕60號)：積極推進公立醫(yī)院資源豐富地區(qū)符合條件的醫(yī)療事業(yè)單位改制，為社會資本進入創(chuàng)造條件，鼓勵社會資本參與公立機構改革。鼓勵社會資本加大社會事業(yè)投資力度。通過獨資、合資、合作、聯(lián)營、租賃等途徑，采取特許經(jīng)營、公建民營、民辦公助等方式，鼓勵社會資本參與醫(yī)療設施建設。各級政府逐步擴大醫(yī)療等政府購買服務范圍，各類經(jīng)營主體平等參與。將符合條件的各類醫(yī)療機構納入醫(yī)療保險定點范圍。

4.《國家發(fā)展和改革委員會關于開展政府和社會資本合作的指導意見》(發(fā)改投資[2014]2724號)PPP模式主要適用于政府負有提供責任又適宜市場化運作的公共服務、基礎設施類項目。醫(yī)療、旅游……等公共服務項目可推行PPP模式。

5.《國務院辦公廳轉發(fā)衛(wèi)生計生委等部門關于推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務相結合指導意見的通知》(國辦發(fā)〔2015〕84號)明確對符合條件的醫(yī)養(yǎng)結合機構，按規(guī)定落實好相關支持政策，拓寬市場化融資渠道，探索政府和社會資本合作(PPP)的投融資模式。

6.2016年3月通過的十三五規(guī)劃綱要明確了在醫(yī)療領域采用PPP模式不僅可以增加醫(yī)療服務和產(chǎn)品的供給數(shù)量和質量,還可以能夠有效調節(jié)醫(yī)療的供給需求與供給數(shù)量及質量不匹配的矛盾。

7.2017年8月國家衛(wèi)生計生委印發(fā)了《關于深化“放管服”改革激發(fā)醫(yī)療領域投資活力的通知》(國衛(wèi)法制發(fā)〔2017〕43號),該通知規(guī)定了進一步激發(fā)社會資本參與醫(yī)療領域投資的十項舉措，旨在降低該領域的準入門檻，取消社會資本參與醫(yī)療領域投資產(chǎn)生的不必要的審批和限制。

8.《國務院辦公廳關于進一步激發(fā)社會領域投資活力的意見》(國辦發(fā)〔2017〕21號)要求進一步擴大投融資渠道，引導社會資本以政府和社會資本合作(PPP)模式參與醫(yī)療機構建設運營，開展PPP項目示范。

從上述政策條文可以看出，國家肯定了以PPP模式引入社會資本參與公立醫(yī)院建設運營，以解決政府投入不足的問題，提高公立醫(yī)院經(jīng)營管理效率，為公立醫(yī)院PPP運作提供了政策基礎，但目前具體操作細則方面相對缺乏。

近期，歷時三年的《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法(草案)》已提交十二屆全國人大常委會初次審議，其中一些表述如“禁止公立醫(yī)療機構與社會資本合作舉辦營利機構”、“嚴格控制公立醫(yī)院對外投資，不得舉債建設”、“政府舉辦的醫(yī)療機構不得與其他組織投資設立非獨立法人資格的機構”等，如果草案通過將對醫(yī)療PPP造成巨大影響。

二、公立醫(yī)院PPP項目的交易結構

(一)運作方式與回報機制

公立醫(yī)院PPP項目包括新建、改擴建、純存量等類型，新建項目多數(shù)選擇建設-運營-移交(BOT)運作方式，改擴建類項目主要采取改建-運營-移交(ROT)運作方式，存量類項目主要采取轉讓-運營-移交(TOT)運作方式。

圖1 醫(yī)院項目常用PPP交易結構圖

如圖1所示，目前普遍的操作模式是政府授權政府方出資代表與社會資本共同組建項目公司，政府授予項目公司約定期限內的經(jīng)營權，項目公司負責醫(yī)院的設計、投資、融資、建設，資產(chǎn)維護、物業(yè)管理，少數(shù)涉及非核心醫(yī)療服務，政府方(醫(yī)院作為事業(yè)單位)運營核心醫(yī)療資源。產(chǎn)權一般歸屬于政府，經(jīng)營期滿后項目公司移交項目資產(chǎn)。

若采用TOT運作模式的存量醫(yī)院項目，需要將項目資產(chǎn)所有權或經(jīng)營權轉移給項目公司，面臨項目資產(chǎn)經(jīng)營權的評估問題和國有資產(chǎn)轉讓的程序性問題，實際操作較為復雜。同時，具備醫(yī)院運營技術和經(jīng)驗的專業(yè)運營商較為匱乏，導致項目采購過程缺乏充分競爭，不利于提升項目運作質量和效率。

根據(jù)社會資本方在運營環(huán)節(jié)提供的服務性質，包括核心醫(yī)療服務、輔助醫(yī)療服務、基礎設施維護/物業(yè)管理等。其中，輔助醫(yī)療服務除養(yǎng)生保健、護理服務、藥品耗材和醫(yī)療器械供應服務、醫(yī)護業(yè)務培訓等服務內容，2016年國家衛(wèi)計委明確醫(yī)學影像診斷中心、醫(yī)學檢驗實驗室、病理診斷中心及血液透析中心屬于單獨設置的醫(yī)療機構，為獨立法人單位，根據(jù)實際情況，公立醫(yī)院PPP項目可將上述非基本醫(yī)療服務納入輔助醫(yī)療服務的合作范圍(剔除要求省級集中采購的部分)。

醫(yī)院項目具有使用者付費來源。但因醫(yī)院的特殊公益屬性，核心醫(yī)療醫(yī)院往往為政府掌握，社會資本方根據(jù)上述運營內容的回報來源相應包括醫(yī)療服務收入、輔助服務收入、基礎設施維護費用/物業(yè)管理費等。同時，根據(jù)《關于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導意見》(國辦發(fā)〔2000〕16號)的規(guī)定,公立醫(yī)院的利潤只能留存支持醫(yī)院發(fā)展，因此社會資本投入的醫(yī)院投資建設和社會資本運營部分的成本，一般只能采用“政府付費”或“使用者付費+政府可行性缺口補助”模式。

除上述運行模式，目前國內也有少數(shù)醫(yī)院類PPP項目采用委托運營模式(O&M)推進，如香港大學深圳醫(yī)院，該醫(yī)院將具體營運工作，包括醫(yī)院人員的聘用、器材的引進等事項委托港大成立的醫(yī)院管理層負責。醫(yī)院員工不享受公立醫(yī)院的事業(yè)編制待遇，實行全員聘用制。按照協(xié)議約定,香港大學管理的5年之后,醫(yī)院仍歸屬于深圳市的公立醫(yī)院,但政府將不再為醫(yī)院提供財政支持,醫(yī)院盈虧自負。但目前該醫(yī)院運營財務情況并不樂觀，該模式在內地的公立醫(yī)院層面也較難落地，一是缺乏核心醫(yī)療服務運營經(jīng)驗豐富的社會資本，二是合同制下恐難吸引優(yōu)質充足的醫(yī)師資源。

除PPP模式，公立醫(yī)院可行的投融資模式還包括傳統(tǒng)的政府承擔資本金、醫(yī)院獨立融資模式，以醫(yī)院現(xiàn)金流和政府補貼償還債務部分，其中股權及債權部分均可考慮引入產(chǎn)業(yè)基金、其他財務投資人。但在資金償付和保障等方面應避免政府承諾和擔保等違規(guī)融資行為。

(二)項目公司的運營內容

1.項目運營內容不含核心醫(yī)療服務

在該種交易結構下，項目公司通過向醫(yī)院提供基礎設施等硬件運營服務或其他輔助性服務并收取相關費用等方式獲得經(jīng)營性收益，項目的核心醫(yī)療服務仍需原公立醫(yī)院負責。一方面因不需要社會資本具備醫(yī)療資質，符合條件的投資人相對較多，有利于本項目充分競爭;另一方面利用公立醫(yī)院的醫(yī)療服務優(yōu)勢，有利于解決醫(yī)護人員供給、醫(yī)保銜接等問題，有助于項目順利實施。

2. 項目運營內容包含核心醫(yī)療服務

如社會資本本身具備醫(yī)療資質，能夠提供核心醫(yī)療服務，項目公司可以通過醫(yī)療服務收入、藥品銷售收入、醫(yī)院后勤管理收入、非醫(yī)經(jīng)營性用房的租賃收入及其他醫(yī)院非醫(yī)板塊的收入實現(xiàn)項目回報。這種方式面臨缺乏具備豐富運營經(jīng)驗的社會資本、以及最核心的醫(yī)療收入成本難以納入項目公司的問題，在國內很難實施。

(三)回報機制的完善

根據(jù)衛(wèi)生部及國務院相關文件規(guī)定可知，我國對醫(yī)療機構存在營利性和非營利性的區(qū)分。營利性醫(yī)療機構所得收益可用于投資回報，但非營利性醫(yī)療機構所得收入除規(guī)定的合理支出外，只能用于醫(yī)療機構的繼續(xù)發(fā)展，且政府不得舉辦營利性醫(yī)療機構。醫(yī)院PPP項目中也不可能突破有關非營利法人不得進行利潤分配的限制。在此政策條件下,建議通過如下途徑豐富非營利性醫(yī)療機構回報機制，以激發(fā)社會資本參與醫(yī)療領域投資活動的熱情。

1.輔助醫(yī)療服務收入:收入內容如前所述。

2.政府專項基金:地方政府及衛(wèi)生行政管理部門嘗試根據(jù)《國務院辦公廳印發(fā)關于促進社會辦醫(yī)加快發(fā)展若干政策措施的通知》(國辦發(fā)[2015]45號)的規(guī)定，由地方通過設立健康產(chǎn)業(yè)投資基金等方式，為社會資本舉辦的非營利性醫(yī)療機構提供建設資金和貼息補助。

3.醫(yī)院管理費：如社會資本同時具備相應醫(yī)院管理能力，則社會資本可接受醫(yī)療機構的委托，對醫(yī)療機構進行受托管理，并收取相應的管理服務費，委托管理服務費可和醫(yī)療機構的經(jīng)營管理效果關聯(lián)起來，實現(xiàn)按效付費。

4. 醫(yī)院綜合產(chǎn)業(yè)鏈: 醫(yī)療信息化、醫(yī)療供應鏈解決方案、醫(yī)療產(chǎn)業(yè)孵化基地、養(yǎng)老及醫(yī)療保險在內的醫(yī)療配套。

三、醫(yī)院PPP項目運營管理中的其他問題

(一)核心醫(yī)護人員供給問題

若項目公司負責提供核心醫(yī)療服務，則會產(chǎn)生核心醫(yī)護人員供給問題，由于資深的醫(yī)護人員幾乎都在體制內，需采取措施吸引這部分的人才在社會資本舉辦的非營利性醫(yī)療機構中合理流動。

1.醫(yī)護人員多點執(zhí)業(yè)

《關于印發(fā)推進和規(guī)范醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的若干意見的通知》(國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2014〕86號)已就醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)過程中的實操問題給出若干意見，多點執(zhí)業(yè)也確實能在一定程度上緩解社會資本辦非營利性醫(yī)療機構醫(yī)護人員緊缺的問題。

2.醫(yī)護人員統(tǒng)考統(tǒng)錄

探索公立醫(yī)院改革的方向是所有的醫(yī)護人員變“身份”管理為“崗位”管理，醫(yī)護人員參加統(tǒng)考統(tǒng)錄，全國各地一盤棋運作，或能從根部解決問題。

(二)納入醫(yī)保定點問題

關于非營利性醫(yī)療機構的醫(yī)保定點問題需實際落地，否則社會資本舉辦的非營利性醫(yī)療將會因患者不足等原因而導致生存困難。目前，國家已出臺多項政策支持各類醫(yī)療機構納入醫(yī)保定點范圍，推動PPP模式項目醫(yī)院同政府辦公立醫(yī)院享受同等的醫(yī)保政策，如《國務院關于鼓勵和引導民間投資健康發(fā)展的若干意見》(國發(fā)〔2010〕13號)明確支持民營醫(yī)療機構承擔醫(yī)療保險定點服務;《國務院關于創(chuàng)新重點領域投融資機制鼓勵社會投資的指導意見》(國發(fā)〔2014〕60號)要求將符合條件的各類醫(yī)療機構納入醫(yī)療保險定點范圍;《國務院辦公廳關于進一步激發(fā)社會領域投資活力的意見》(國辦發(fā)〔2017〕21號)要求重點解決納入醫(yī)保定點難的問題。

(三)績效考核指標的設計問題

社會資本舉辦的非營利性醫(yī)院PPP項目績效考核指標建議以目標導向為原則，同時考慮可落地操作進行設定。除對硬件設施設備運營狀況的績效考核指標之外，如社會資本提供核心醫(yī)療服務，則主要考核指標可設定為醫(yī)療服務水平類指標、治愈率指標、醫(yī)院發(fā)展類指標、患者的滿意度指標等，并根據(jù)項目要求設置不同的權重及打分項。

在當前我國公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務的基礎設施較為薄弱的情況下，醫(yī)院項目以PPP模式運作有利于提升醫(yī)療服務供給數(shù)量和效率。整體而言，目前階段公立醫(yī)院項目以PPP模式運作具備可行性，但實際應用過程中仍然面臨諸多問題和障礙，需要政策的進一步完善、投融資模式的創(chuàng)新以及社會資本參與醫(yī)療運營管理的進一步深入。